CONGRESUL NAŢIONAL DE DERMATOLOGIE

17-20 noiembrie 2010

BUCUREŞTI, CRYSTAL PALACE BALLROOM

 

FORMULAR DE ÎNREGISTRARE*

 

                NUME ...................................................PRENUME .....................................................

              

TITLU ŞTIINŢIFIC: • PROFESOR • CONFERENŢIAR • ŞEF LUCRĂRI • ASISTENT UNIV.

 

TITLU PROFESIONAL: • PRIMAR  • SPECIALIST  • REZIDENT  • STUDENT

 

UNITATEA MEDICALĂ ...........................................................................................................................

 

ADRESA DE CORESPONDENŢĂ:  ORAŞ..........................     JUDEŢ/SECTOR...................................

 

STRADA......................................NR............BL................SC............AP................CP..........................

 

TELEFON/FAX.................................MOBIL....................................E-MAIL...........................................

 

TIP ÎNREGISTRARE

2010

ÎNREGISTRARE

până la 8 noiembrie

ÎNREGISTRARE pe loc

Studenţi, Medici rezidenţi/pensionari – membri SRD

50 ron

500 ron

Medici primari/specialişti

– membri SRD

150 ron

500 ron

Nemembri SRD

250 ron

500 ron

 

• Doresc să particip la Cocktailul de deschidere 17.11.2010                      • Însoţitor

 

• Doresc să particip la Dineul de Gală (19.11.2010)  ...........250 ron

 

Plata se va face către: SOCIETATEA ROMÂNĂ DE DERMATOLOGIE la Banca Romana de Dezvoltare - Sucursala Triumf;

CONT IBAN RO 97 BRDE 445 SV 00040354160 Cod Fiscal 109 42560.

     

*FORMULARUL DE ÎNREGISTRARE COMPLETAT ŞI SEMNAT ÎMPREUNĂ CU DOVADA  ACHITĂRII TAXEI DE PARTICIPARE vor fi trimise pe

FAX 0318052587 sau

E-MAIL, scanat la srd@rdsmail.ro sau

POŞTĂ – SOCIETATEA ROMÂNĂ DE DERMATOLOGIE – Spitalul Clinic Colentina - Sos. Stefan cel Mare nr. 19-21, sector 2, Pavilion Dermatologie, etaj 2 – BUCUREŞTI, Cod Poştal 020125

 

      SEMNĂTURA ______________________ PARAFA ______________________  DATA: _ _/_ _/2010

 

Autentificare membrii SRD

Contul de utilizator va fi activat numai dupa achitarea taxei de membru SRD.

Calendar evenimente

Lu Ma Mi Jo Vi Du
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30